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电子病历使用管理标准(试行)

         公布工夫: 2017-03-24    点击次数: 26172

国卫办医发〔2017〕8号


各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆消费建立兵团卫生局: 
  为贯彻落实天下卫生与安康大会肉体及深化医药卫生体制改革有关要求,标准电子病历临床利用与管理,增进电子病历有用同享,促进医疗机构信息化建立,国度卫生计生委、国度中医药管理局构造订定了《电子病历使用管理标准(试行)》。现印发给你们(可从国度卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载),请依照施行。 


国度卫生计生委办公厅    国度中医药管理局办公室 
2017
年2月15日 


电子病历使用管理标准(试行)


  

第一章  总则

 第一条  为标准医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)使用管理,满意临床事情需求,保障医疗质量和医疗安全,包管医患单方合法权益,按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子署名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,订定本标准。 
  第二条  施行电子病历的医疗机构,其电子病历的成立、记载、修正、利用、保留和管理等合用本标准。 
  第三条  电子病历是指医务人员在医疗活动历程中,利用信息系统天生的笔墨、标记、图表、图形、数字、影象等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记载,是病历的一种记载情势,包罗门(急)诊病历和住院病历。 
  第四条  电子病历体系是指医疗机构内部撑持电子病历信息的收罗、存储、会见和在线协助,并环绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗服从而供给信息处理和智能化服务功用的计算机信息系统。 
  第五条  国度卫生计生委和国度中医药管理局卖力指点天下电子病历使用管理工作。处所各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)卖力本行政区域内的电子病历使用监视管理工作。 

第二章  电子病历的基本要求

 第六条  医疗机构使用电子病历该当具有以下条件: 
  (一)具有专门的技术支持部分和职员,卖力电子病历相干信息系统建立、运转和保护等事情;具有专门的管理部门和职员,卖力电子病历的业务羁系等事情; 
  (二)成立、健全电子病历利用的相干轨制和规程; 
  (三)具有电子病历的安全管理系统和安全保障机制; 
  (四)具有对电子病历创立、修正、归档等操纵的追溯才能; 
  (五)其他有关法令、法例、规范性文件及省级卫生计生行政部门划定的条件。 
  第七条  《医疗机构病历管理划定(2013年版》、《病历誊写根本标准》、《中医病历誊写根本标准》适用于电子病历管理。 
  第八条  电子病历利用的术语、编码、模板和数据该当契合相干行业标准和标准的要求,在保障信息安全的前提下,增进电子病历信息有用同享。 
  第九条  电子病历体系该当为操纵职员供给专有的身份标识和辨认手腕,并设置响应权限。操纵职员对本人身份标识的利用卖力。 
  第十条  有条件的医疗机构电子病历体系能够利用电子署名停止身份认证,可靠的电子署名与手写署名或盖印具有划一的法律效力。 
  第十一条  电子病历体系该当接纳威望可靠工夫源。 

第三章  电子病历的誊写与存储

 第十二条  医疗机构利用电子病历体系停止病历誊写,该当遵照客观、实在、精确、实时、完好、标准的原则。 
  门(急)诊病历书写内容包罗门(急)诊病历首页、病历记载、化验陈述、医学影像查抄资料等。 
  住院病历誊写内容包罗住院病案首页、出院记载、病程记载、手术同意书、麻醉同意书、输血医治知情同意书、特别查抄(特别医治)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、帮助查抄陈述单、体温单、医学影像查抄陈述、病理陈述单等。 
  第十三条  医疗机构该当为患者电子病历付与唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记载的真实性、一致性、连续性、完整性。 
  第十四条  电子病历体系该当对操纵职员停止身份辨认,并保留历次操纵印痕,标识表记标帜操纵工夫和操纵职员信息,并包管历次操纵印痕、标识表记标帜操纵工夫和操纵职员信息可查询、可追溯。 
  第十五条  医务人员接纳身份标识登录电子病历体系完成誊写、核阅、修正等操纵并予以确认后,体系该当显现医务人员姓名及完成工夫。 
  第十六条  电子病历体系该当设置医务人员誊写、核阅、修正的权限和时限。练习医务人员、试用期医务人员记载的病历,该当由具有本医疗机构执业资历的下级医务人员核阅、修正并予确认。下级医务人员核阅、修正、确认电子病历内容时,电子病历体系该当停止身份辨认、保留历次操纵陈迹、标识表记标帜精确的操纵工夫和操纵人信息。 
  第十七条  电子病历该当设置归档形态,医疗机构该当根据病历管理相关规定,在患者门(急)诊救治完毕或出院后,合时将电子病历转为归档形态。电子病历归档后原则上不得修正,特别状况下确需修正的,经医疗机构医务部分核准后停止修正并保存修正陈迹。 
  第十八条  医疗机构因存档等需求能够将电子病历打印后与非电子化的资料兼并构成病案保留。具有条件的医疗机构能够对知情同意书、植入质料条形码等非电子化的资料停止数字化收罗后归入电子病历系统管理,原件另行妥帖保留。 
  第十九条  门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保留工夫自患者最初一次救治之日起不少于15年;住院电子病历保留工夫自患者最初一次出院之日起不少于30年。 

第四章  电子病历的利用

 第二十条  电子病历体系该当设置病历查阅权限,并包管医务人员查阅病历的需求,可以实时供给并完好显现该患者的电子病历资料。显现的电子病历该当显现患者个人信息、诊疗记载、记载工夫及记载职员、下级考核职员的姓名等。 
  第二十一条  医疗机构该当为申请人供给电子病历的复制服务。医疗机构能够供给电子版或打印版病历。复制的电子病历文档该当可供自力读取,打印的电子病历纸质版该当加盖医疗机构病历管理专用章。 
  第二十二条  有条件的医疗机构能够为患者供给医学影像查抄图象、手术录相、参与操纵录相等电子资料复制服务。 

第五章  电子病历的封存

  第二十三条  依法需求封存电子病用时,该当在医疗机构大概其委托代理人、患者大概其代理人单方配合在场的状况下,对电子病历配合停止确认,并停止复制后封存。封存的电子病历复制件能够是电子版;也能够对打印的纸质版停止复印,并加盖病案管理章后停止封存。 
  第二十四条  封存的电子病历复制件该当满意以下手艺条件及要求: 
  (一)贮存于自力可靠的存储介质,并由医患单方或单方代理人配合签封; 
  (二)可在原体系内读取,但不成修正; 
  (三)操纵陈迹、操纵工夫、操纵职员信息可查询、可追溯; 
  (四)其他有关法令、法例、规范性文件和省级卫生计生行政部门划定的条件及要求。 
  第二十五条  封存后电子病历的原件能够持续利用。电子病历还没有完成,需求封存时,能够对已完成的电子病历先行封存,当医务人员根据划定完成后,再对新完成部门停止封存。 

第六章  附则

 第二十六条  本标准所称的电子署名,是指《电子署名法》第二条规定的数据电文中以电子情势所含、所附用于辨认签名人身份并表白签名人承认此中内容的数据。“可靠的电子署名”是指契合《电子署名法》第十三条有关条件的电子署名。 
  第二十七条  本标准所称电子病历操纵职员包罗利用电子病历体系的医务人员,保护、管理电子病历信息系统的技术人员和施行电子病历质量羁系的行政管理人员。 
  第二十八条  本标准所称电子病历誊写是指医务人员利用电子病历体系,对经由过程问诊、查体、帮助查抄、诊断、医治、照顾护士等医疗活动得到的有关资料停止归纳、阐发、收拾整顿构成医疗活动记载的举动。 
  第二十九条  省级卫生计生行政部门可按照本标准订定实施细则。 
  第三十条  《电子病历根本标准(试行)》(卫医政发〔2010〕24号)、《中医电子病历根本标准(试行)》(国中医药发〔2010〕18号)同时废除。 
  第三十一条  本标准自2017年4月1日起实施。


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